A crescente complexidade dos sistemas utilizados pela área da saúde e a facilidade com que as fraudes mais diversas podem ocorrer representam um desafio significativo para o setor.
Desde a distorção de informações em recibos de pagamentos para receber reembolsos indevidos até a criação de empresas de fachada focadas apenas em encontrar brechas para receber valores dos planos de saúde, as fraudes no segmento prejudicam tanto os beneficiários quanto as próprias seguradoras, que arcam com um grande rombo financeiro por isto.
Diante desse cenário, os planos estão endurecendo as regras para o reembolso de consultas, um dos principais instrumentos usados para esquemas fraudulentos. No entanto, o apoio definitivo para mitigar riscos de fraudes está verdadeiramente no uso de tecnologia.
E a novidade que está começando a ser adotada pelo mercado brasileiro é o uso de ferramentas de Inteligência Artificial (IA) para prevenção e detecção dessas práticas ilegais. Ao que tudo indica, a adoção deve ser mais rápida do que se imagina.
De acordo com informações da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), 135 inquéritos policiais foram abertos no último ano para apurar fraudes contra algumas das operadoras de planos de saúde do país, o que demonstra a urgência de medidas eficazes para combater essa questão. Segundo a entidade, o valor de ressarcimento irregular, por exemplo, chega à casa dos bilhões de reais.
Algumas dessas tentativas indevidas são feitas pelos próprios clientes que buscam receber um dinheiro adicional. Porém, em muitos casos, o crime é realizado por bandidos especializados que falsificam documentos médicos ou odontológicos, alegam tratamentos e consultas que nunca ocorreram e tentam receber valores que não são devidos.
Fraudadores muitas vezes conseguem com facilidade o acesso não autorizado às contas dos beneficiários, uma prática que representa uma ameaça significativa à segurança financeira e à privacidade das pessoas.
Essa tentativa de desvio de dinheiro pode ocorrer de várias maneiras, desde a obtenção de senhas e informações pessoais por meio de esquemas de phishing até a exploração de vulnerabilidades nos sistemas de segurança das seguradoras.
Nesse ambiente eletrônico muitas vezes com pouca segurança, a Inteligência Artificial surge como a melhor alternativa para identificar imediatamente atividades suspeitas, múltiplos logins ou acessos a partir de locais geograficamente distantes em um curto espaço de tempo. Além disso, ajuda a bloquear algoritmos criados por cibercriminosos que tentam copiar perfis e comportamentos dos clientes para burlar os sistemas e obter favorecimento financeiro.
Estamos notando que a criatividade dos fraudadores tem ido além da imaginação. Muitos deles estão trocando informações bancárias e incluindo números de PIX falsos para receberem reembolsos de consultas que não existiram.
O trabalho é silencioso e acaba sendo notado pelo cliente do plano depois que a fraude aconteceu. Nessa frente, os executivos de TI podem configurar seus sistemas para adotarem recursos de aprendizado de máquina e, com isso, analisarem as características de cada usuário para detectar mudanças de padrão, de informações bancárias ou transações suspeitas que eventualmente precisam ser bloqueadas imediatamente para não prejudicar clientes ou seus planos de saúde, prática que as grandes bandeiras de cartão de crédito fazem há anos.
Empresas do setor estão começando a constatar que a Inteligência Artificial já evoluiu ao ponto de poder ser utilizada até para a prevenção e bloqueio de fraudes, antes mesmo delas acontecerem. A tecnologia pode ajudar na criação de bloqueios inteligentes como autenticação multifatorial antes de conceder acesso a uma conta, por exemplo.
Isso normalmente inclui várias etapas de confirmação, indo além da simples senha, explorando questões como uso de códigos para cada novo acesso aos sistemas a partir de envio por SMS ou até mesmo verificação facial do exato momento em que o acesso é solicitado.
Com apoio de empresas especializadas, os planos de saúde conseguem implementar bloqueios para proteger suas finanças. Já existem casos de uso de ferramentas de Inteligência Artificial para automatizar processos de reembolsos e reconfirmar com os clientes se realmente foram eles que pediram a restituição de valores de consultas, comparando, em paralelo, se os dados dos recibos são verdadeiros, assim como os dados do médico, incluindo informações como nome, especialização e CRM.
Se alguém ainda acha que é possível fazer manualmente todos esses bloqueios, verificações e reconfirmações de informações de maneira online e imediata, é importante que analise os avanços dos fraudadores e como eles estão conseguindo encontrar brechas para obter dinheiro indevidamente.
Pode parecer algo impossível, mas fraudadores chegam até a criar empresas para aplicar golpes em alta escala contra as seguradoras de saúde. O que efetivamente é impossível hoje é parar fraudes na mesma escala sem o uso de tecnologias de ponta.
Diante de tantas situações, o melhor investimento a ser feito está na adoção de ferramentas de Inteligência Artificial para detectar, bloquear e verificar cada ocorrência antes que ela se torne uma fraude ou um canal de recebimento de valores indevidos.
A IA é a melhor alternativa para ajudar os planos de saúde a manterem suas operações blindadas contra cibercriminosos, uma vez que fraudes oneram toda a cadeia de saúde. Com proteção, todos ganhamos!
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